" El final de la segunda fase hacia la privatización" por Manuel Madrid.
Pudiera ser casual, incluso puede que tengan razón quienes afirman que pensar en una estrategia, planificada y orquestada, para la privatización de la sanidad pública no es más que el delirio de una mente conspiranoica, pero… la verdad… los hechos están dando la razón a quienes así pensamos.
Supongamos que los representantes de los lobbies más poderosos en los intereses del mercado y, entre ellos, los relacionados con el mercado de la salud de los ciudadanos, alcanzaran el gobierno de una nación. Supongamos que en ese país la potencia de la sanidad pública fuera tan sólida como para que cualquier intento de penetración de mercado por parte de la sanidad privada no tuviera más nicho de implantación que los pequeños grupúsculos de las clases económicas con mayor poder adquisitivo. Supongamos que el sistema sanitario público tuviera un amplio apoyo social y electoral al punto de ser considerado como un pilar básico del estado del bienestar.
Para revertir esta situación sería necesario elaborar una estrategia orientada la "reeducación de la opinión de los ciudadanos" que bien podría estructurarse en las siguientes fases:
Primera Fase: La crisis económica nos obliga
Manipulación de la crisis económica, producida por la especulación financiera del sector privado (banca y burbuja inmobiliaria), culpabilizando al excesivo gasto público.
Era necesario incorporar un conjunto de ideas en la opinión pública: ese exceso de gasto público era ocasionado por el gasto social, la educación pública y, sobre todo, la sanidad. Había que incidir en las ideas de despilfarro, de "vivir por encima de nuestras posibilidades" y minimizar el impacto de quienes argumentaran que el gasto social en España, incluso en los años de mayor superávit en las cuentas del estado (2006), era muy inferior al de la media de los países de la Eurozona en incluso de toda la Unión Europea (EU-2), situándose por debajo de Grecia y a la par Eslovenia (Datos OCDE). Asimismo, se necesitaba otra idea-fuerza: el sistema sanitario público es INSOSTENIBLE. Frente a los argumentos de su gran eficiencia (más prestaciones, más servicios y menos gastoque en el resto de sistemas sanitarios), solo quedaba una excusa: "sí pero es que últimamente está creciendo mucho su gasto y llegará a ser insostenible", así se minusvaloraban los hechos objetivos (datos) por incertidumbres y especulaciones.
Para conseguir estos cambios en el estado de opinión de los ciudadanos era imprescindible un cambio paradigmático en la escala de valores sociales: la economía está por encima de las personas. Así, con la aquiescencia de economistas (inmersos en su miopía profesional) y con la complicidad de muchos medios de comunicación social, se fue infiltrando el virus social objetivo último de esta fase:
"La crisis económica nos obliga a hacer… recortes humanos"*
Segunda Fase: Deterioro del Sistema Sanitario Público
Una vez incorporados a la conciencia social las ideas de crisis económica, insostenibilidad del sistema sanitario y necesidad de recortes se podría haber optado por dos políticas muy diferentes, la de la optimización de los recursos ymejora de la gestión de las bolsas de ineficiencia del sistema (abuso en la prescripción y consumo de pruebas diagnósticas y medicamentos ineficaces, mejora en la formación continuada profesional independiente, coordinación asistencial, control de los rendimientos de trabajo de los profesionales sanitarios, mejora en el rendimiento de las inversiones efectuadas en alta tecnología sanitaria, eliminación de agentes externos que manipulan y condicionan el uso inadecuado de los recursos, legislación de la publicidad sanitaria engañosa e interesada, profesionalización de una gestión sanitaria no politizada, control efectivo de la ciudadanía a los gestores, refuerzo de los sistemas de inspección y supervisión sanitaria, …) o la de deterioro del sistema sanitario público procurando una pérdida de eficiencia que haga insostenible su apoyo ciudadano.
Es evidente que se ha optado por la segunda política, ni una sola medida de las anunciadas en el primer grupo se ha llevado a cabo. Por lo tanto, tiene sentido pensar que la elección voluntaria del deterioro público es una intención no explicitada por el gobierno.
Si la intención es la pérdida del valor social del sistema sanitario, el objetivo ha de ser dual: el deterioro de su función asistencial y su remodelación para hacerlo más atractivo a los intereses económicos de la sanidad privada ("tú me la saneas y yo hago negocio"). En definitiva, que los ciudadanos prefieran lo privado a lo público y que lo privado pueda combinar una atención aceptable con un buen negocio lucrativo. Para lograrlo son necesarios unos cambios sustanciales en el sistema que, en condiciones normales serían inaceptables por los ciudadanos pero que, bajo el paraguas de la crisis económica, hoy ya hay quienes los aceptan como inevitables. Veamos los principales:
1. Desafección a los valores del sistema sanitario público por parte de los profesionales de la sanidad. Cuanto peor clima laboral haya, peor atención sanitaria se prestará y menos compromiso por el buen funcionamiento y por la optimización de los recursos sanitarios. Qué mejor medida para ello que despedir a interinos, anticipar las jubilaciones sin un mínimo reconocimiento por los años dedicados y sin reponer a nuevos profesionales (amortización de plazas) o rebajar el sueldo a todos los profesionales generado una conciencia clara en los trabajadores de que su empresa los menosprecia y abandona.
2. Exclusión de las clases sociales marginales. Pérdida de la universalidad del sistema y cambio en el derecho a la asistencia sanitaria, pasando de la condición de residente del país a la de asegurado a la Seguridad Social. Esto supone un grave retroceso al modelo Bismark pero sólo en lo que respecta a los derechos de las personas a la prestación de servicios sanitarios públicos, en cambio, no a la financiación, que sigue siendo pagada por todos a partir de los impuestos (IVA, IRPF, etc.)
3. Eliminación de servicios sanitarios no económicamente rentables por mucho valor social o accesibilidad que pudieran tener. Es el caso de los cierres de los servicios de urgencias en pedanías y lugares alejados, el cierre de los turnos de tarde o las guardias de sábados en medicina de familia y pediatría en los centros de salud. Esto mismo es aplicable a los hospitales, sobre todo comarcales, tanto para ciertos servicios como para el acceso a pruebas diagnósticas.
4. Aumento del co-pago en medicamentos y prestaciones. Los trabajadores en activo ya pagan (en su mayoría) la mitad del precio de venta al público de los medicamentos y los pensionistas un 10% aunque, de momento, con unos topes máximos según su declaración de renta. Pero la nueva cartera de servicios que está elaborando el ministerio va a ampliar el co-pago a aquellas prestaciones "no básicas" entre las que van a estar el trasporte sanitario, ciertas prótesis, ciertas intervenciones quirúrgicas, ciertos tratamientos farmacológicos y, no sé si incluso, utilización de los servicios de urgencias sanitarias o ingresos hospitalarios.
5. Aumento de las listas de espera para el acceso de los pacientes a las consultas hospitalarias, a las pruebas diagnósticas y a las intervenciones quirúrgicas. El indignante retraso en estos accesos es un magnífico caldo de cultivo para que los usuarios dejen de valorar a lo público.
6. Centralización de los servicios de apoyo al diagnóstico como los laboratorios de análisis clínicos y de radiodiagnóstico. Al aumentar el número de pruebas se hace más interesante para la empresa privada, pero no mejora la seguridad, la inmediatez ni la eficacia del servicio.
7. Intensificación de la colaboración público-privada por mucho que suponga un gasto ineficiente y más caro que otras alternativas como la contratación de personal propio para utilizar equipos de radiodiagnóstico y quirófanos en horarios de menor actividad asistencial. Ningún gerente puede convencerme que es más barato contratar, a precios de mercado, un servicio privado (gasto de material + gasto de recursos humanos + amortización de aparatos + beneficios empresariales) que contratar a profesionales públicos para optimizar recursos propios de inversiones ya efectuadas). Quién lo diga debería ser cesado inmediatamente por mala gestión. Tampoco me pueden aducir la perversión de las peonadas (por cierto, esto sólo sucede en los hospitales, no en Atención Primaria) en el sentido de rendir menos en los horarios laborales habituales para generar listas de espera que produzcan sobresueldos, porque es función suya el que esto no se suceda y, si no son capaces de evitarlo, deberían ser cesados, no sin antes volver a contratar a los profesionales que enviaron al paro en los últimos años (médicos, enfermeros, auxiliares, etc.)
¿Desde cuándo es más barata la sanidad privada? Desde luego que no en el uso racional del medicamento, donde no hay una cultura profesional como en la Atención Primaria pública. Probablemente si las pólizas privadas incluyeran los medicamentos las cosas serían distintas, pero no es el caso.
Estoy verdaderamente escandalizado con lo que está suponiendo la realización de las pruebas de diagnóstico por imagen que se contratan con la privada. Los pacientes me informan de auténticos disparates en su ejecución como, por ejemplo, que les hagan firmar un consentimiento informado de la prueba sin la presencia de un médico (al que no ven ni para el consentimiento ni a lo largo de toda la prueba), incluso aunque la misma precisara de un contraste venoso que, me cuentan, lo realiza alguien con bata blanca sin que se identifique ni siquiera como enfermero/a. Pero lo que considero el colmo del despropósito es que, tras someter a los pacientes a ese riesgo, los resultados de la prueba no merecen la más mínima confianza al especialista hospitalario, de manera que se vuelve a repetirla dentro del sistema público. En definitiva, doble gasto y doble riesgo sin beneficio alguno.
Creo que ya va siendo hora de que aquellos especialistas hospitalarios que defienden y valoran al sistema público, denuncien este tipo de situaciones y lo expresen libremente. Frente a la presión de los despachos que origina el modelo de colaboración público-privada es necesario que los profesionales de la sanidad pública manifestemos nuestra oposición razonada con argumentos profesionales para que se pueda desenmascarar la supuesta "inocuidad" de la colaboración y deje de venderse a los ciudadanos eso de que les da igual quién le realice la prueba.
He titulado la entrada como el final de la segunda fase hacia la privatización sanitaria y, aunque aún falta por publicar la cartera de servicios del sistema nacional de salud (que ya he comentado), un hecho me hace pensar que el gobierno ya da por concluida esta fase (¿precipitación, gestión del tiempo electoral, imposibilidad de contener por más tiempo a la voraz sanidad privada? ¿Todo a la vez?)
El Consejo asesor del Ministerio de Sanidad ha elaborado un Informe sobre lasostenibilidad del SNS, muchas de ellas muy interesantes, no tanto por nuevas como por proceder de este gobierno y que quiero dedicarles más tiempo para su reflexión en otra entrada. No obstante, dentro de las 51 propuestas hay un hilo conductor que, si bien no se recoge en las conclusiones, se repite más allá de lo que cabe pensar en quién no tenga un propósito firme de su desarrollo: la colaboración público-privada, que se nombra en demasiadas ocasiones, desde la introducción, donde se afirma que esta supone el 11% del presupuesto del SNS, hasta la propuesta 41 ("Nuevos modelos de gestión, posible ámbitos, incentivos y desgravaciones") en la que se afirma que esta colaboración "está contribuyendo a la sostenibilidad del SNS". En medio se habla de ella cuando se recomienda un modelo de historia clínica común en los ámbitos público-privado para evitar la duplicidad de pruebas, de las excelencias de las mutuas (MUFACE, ISFAS y MUJEJU (al parecer se está estudiando extender el modelo con carácter voluntario), del estudio de incentivos fiscales para favorecer la inversión de la sanidad privada en colaboraciones mixtas, etc.
Me parece que estamos a un paso de la desgravación fiscal para los usuarios de la sanidad privada. En cuanto esto ocurra, cuando la clase media alta pueda elegir el tipo de sanidad buscando aquella que no tenga que esperar en una sala de espera con personas menos favorecidas y consiga una atención "especial" en función de su capacidad adquisitiva, el Sistema Nacional de Salud que conocemos habrá desaparecido, se habrá vuelto a la beneficencia pública, los que tengamos la suerte de mantener un nivel de ingresos suficiente optaremos por una mejor asistencia sanitaria y quienes no, volverán a encontrar los dispensarios, ambulatorios y hospitales de caridad que sufrieron nuestros abuelos o nuestros padres
No sé si está en nuestras manos impedirlo, pero sé que voy a esforzarme para que esto no suceda
* Magnífico artículo de Manuel Madrid en LaVerdad (15 junio 2013) (no disponible on-line)
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