Trabajo por turnos y problemas de salud.
Consecuencias para la salud del trabajo por turnos y el sueño insuficiente ► IntraMed - Artículos - Consecuencias para la salud del trabajo por turnos y el sueño insuficiente
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INTRODUCCIÓN
La definición de trabajo por turnos abarca los horarios laborales fuera de las horas diurnas convencionales e incluye el trabajo fijo por la mañana temprano, por la tarde y por la noche, así como el trabajo rotativo en tres turnos. El término trabajo rotativo en tres turnos significa que los empleados rotan (alternan) regularmente entre el turno mañana, el turno tarde y el turno noche. Alrededor del 29% de los trabajadores de los EEUU tienen horarios laborales fuera del día laboral normal de 06-18 hs,1 y muchos de ellos desempeñan trabajo nocturno 2.
El trabajo por turnos perturba el ciclo normal de sueño-vigilia y genera sueño insuficiente y fatiga excesiva.3 4 La evidencia sugirió que el trabajo por turnos también puede afectar a largo plazo la salud y la seguridad. Varios estudios informan riesgo alto de cáncer de mama y enfermedad coronaria.5 La evidencia es contradictoria y se acepta que el trabajo por turnos no es un factor causal categórico de enfermedad crónica, 6 si bien no se conocen bien los mecanismos por los que el mismo podría producir problemas de salud crónicos.
Existe sólido apoyo para pensar que el sueño insuficiente causa cambios inmunológicos y metabólicos adversos, 7 deficiencia cognitiva,8 9 y mayor riesgo de enfermedades crónicas.10 11 Por eso, el poco tiempo de sueño o la mala calidad del mismo (es decir síntomas relacionados con el insomnio) podrían intervenir en la relación entre el trabajo por turnos y los efectos adversos sobre la salud.
Esta revisión se basa sobre 38 metanálisis y 24 revisiones sistemáticas, con otras revisiones narrativas y artículos empleados para esbozar los posibles mecanismos de los accidentes y la mala salud que puede causar el trabajo por turnos. Su objetivo es evaluar críticamente la evidencia de vínculos entre trabajo por turnos, problemas de salud crónicos y accidentes laborales. Es esencial saber si el tiempo de sueño insuficiente puede causar efectos adversos sobre la salud de los trabajadores por turnos.
Una revisión sistemática y metanálisis resumió el efecto del trabajo por turnos sobre la calidad del sueño en estudios epidemiológicos.12 Sobre la base de siete estudios prospectivos, la revisión mostró una tendencia hacia mayor riesgo de esos trabajadores de sufrir perturbaciones crónicas del sueño, como síntomas de insomnio.12 sin embargo, una revisión sistemática sobre el sueño en trabajadores por turnos en la industria petrolera en alta mar halló que los trabajadores por turnos referían más problemas del sueño que los trabajadores diurnos.13
Revisiones narrativas indican un fuerte efecto circadiano sobre la calidad subjetiva del sueño.14 Los episodios de sueño que terminan cerca de la fase del ritmo circadiano de rendimiento mínimo (es decir, antes de los turnos que comienzan a la mañana temprano) a menudo se perciben como no reparadores y el despertar es difícil.14 El sueño diurno tras un turno nocturno, habitualmente tiene un tiempo de conciliación corto y relativamente pocos despertares, pero suele terminar prematuramente tras cuatro a seis horas.15
Un metanálisis basado sobre la duración subjetiva del sueño mostró que el sueño diurno tras el trabajo nocturno era el más corto (media 5 hs 51 min), mientras que el sueño más largo era tras los turnos de tarde (8 h 2 min).16 El sueño antes de los turnos matinales (6 hs 37 min) también es limitado, especialmente cuando comienzan muy temprano (antes de las 0600)15 o son precedidos por un turno de tarde.17 Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que el tiempo de recuperación breve (<11 acorta="" del="" dr="" duraci="" entre="" h="" la="" los="" n="" o.="" sticamente="" sue="" sup="" turnos="">17
Trabajo por turnos y problemas de salud
Consecuencias para la salud del trabajo por turnos y el sueño insuficiente
Son necesarias más investigaciones para determinar si el sueño insuficiente es causa de los efectos adversos para la salud asociados con el trabajo por turnos
Autor: Kecklund G, Axelsson J BMJ 2016; 355: i5210
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INTRODUCCIÓN
La definición de trabajo por turnos abarca los horarios laborales fuera de las horas diurnas convencionales e incluye el trabajo fijo por la mañana temprano, por la tarde y por la noche, así como el trabajo rotativo en tres turnos. El término trabajo rotativo en tres turnos significa que los empleados rotan (alternan) regularmente entre el turno mañana, el turno tarde y el turno noche. Alrededor del 29% de los trabajadores de los EEUU tienen horarios laborales fuera del día laboral normal de 06-18 hs,1 y muchos de ellos desempeñan trabajo nocturno 2.
El trabajo por turnos perturba el ciclo normal de sueño-vigilia y genera sueño insuficiente y fatiga excesiva.3 4 La evidencia sugirió que el trabajo por turnos también puede afectar a largo plazo la salud y la seguridad. Varios estudios informan riesgo alto de cáncer de mama y enfermedad coronaria.5 La evidencia es contradictoria y se acepta que el trabajo por turnos no es un factor causal categórico de enfermedad crónica, 6 si bien no se conocen bien los mecanismos por los que el mismo podría producir problemas de salud crónicos.
Existe sólido apoyo para pensar que el sueño insuficiente causa cambios inmunológicos y metabólicos adversos, 7 deficiencia cognitiva,8 9 y mayor riesgo de enfermedades crónicas.10 11 Por eso, el poco tiempo de sueño o la mala calidad del mismo (es decir síntomas relacionados con el insomnio) podrían intervenir en la relación entre el trabajo por turnos y los efectos adversos sobre la salud.
Esta revisión se basa sobre 38 metanálisis y 24 revisiones sistemáticas, con otras revisiones narrativas y artículos empleados para esbozar los posibles mecanismos de los accidentes y la mala salud que puede causar el trabajo por turnos. Su objetivo es evaluar críticamente la evidencia de vínculos entre trabajo por turnos, problemas de salud crónicos y accidentes laborales. Es esencial saber si el tiempo de sueño insuficiente puede causar efectos adversos sobre la salud de los trabajadores por turnos.
El trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño► Trabajo por turnos y sueño
Una revisión sistemática y metanálisis resumió el efecto del trabajo por turnos sobre la calidad del sueño en estudios epidemiológicos.12 Sobre la base de siete estudios prospectivos, la revisión mostró una tendencia hacia mayor riesgo de esos trabajadores de sufrir perturbaciones crónicas del sueño, como síntomas de insomnio.12 sin embargo, una revisión sistemática sobre el sueño en trabajadores por turnos en la industria petrolera en alta mar halló que los trabajadores por turnos referían más problemas del sueño que los trabajadores diurnos.13
Revisiones narrativas indican un fuerte efecto circadiano sobre la calidad subjetiva del sueño.14 Los episodios de sueño que terminan cerca de la fase del ritmo circadiano de rendimiento mínimo (es decir, antes de los turnos que comienzan a la mañana temprano) a menudo se perciben como no reparadores y el despertar es difícil.14 El sueño diurno tras un turno nocturno, habitualmente tiene un tiempo de conciliación corto y relativamente pocos despertares, pero suele terminar prematuramente tras cuatro a seis horas.15
Un metanálisis basado sobre la duración subjetiva del sueño mostró que el sueño diurno tras el trabajo nocturno era el más corto (media 5 hs 51 min), mientras que el sueño más largo era tras los turnos de tarde (8 h 2 min).16 El sueño antes de los turnos matinales (6 hs 37 min) también es limitado, especialmente cuando comienzan muy temprano (antes de las 0600)15 o son precedidos por un turno de tarde.17 Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que el tiempo de recuperación breve (<11 acorta="" del="" dr="" duraci="" entre="" h="" la="" los="" n="" o.="" sticamente="" sue="" sup="" turnos="">17
Otra característica de los turnos rotatorios que influye sobre la duración del sueño es la velocidad de rotación. La rotación de turnos lenta (cuatro a siete turnos consecutivos del mismo tipo) logró una duración del sueño levemente mayor (6 hs 56 min) que los turnos de rotación rápida (de uno a tres turnos similares seguidos: 6 hs 31 min). No se hallaron estudios sobre el sueño en los días libres, pero estudios de observación sugieren que el sueño se prolonga durante más de 8 hs en el primer día libres tras un tiempo con distintos turnos de trabajo.18
La mayoría de los estudios sobre el sueño y el trabajo por turnos se centran sobre los efectos agudos, relacionados con el turno, sobre la duración del sueño. No se sabe bien cuánto pueden los trabajadores dormir y recuperarse entre los turnos laborales. Una revisión narrativa estimó que la diferencia en la duración del sueño para quienes siempre trabajan de día (media 7 hs 37 min) y los trabajadores por turnos (7 hs 23 min a 7 hs 37 min) fue pequeña cuando se considera el sueño durante todo el ciclo de un turno.19
La duración más prolongada del sueño durante todo un ciclo de turnos fue para los que trabajaban permanentemente por la tarde (7 h 57 min). Así, la evidencia confirma la pérdida aguda de tiempo de sueño, pero no la pérdida crónica, entre los trabajadores por turnos. Aún así es posible que los turnos rotatorios con pocos días libres, el tiempo de descanso limitado entre los turnos o la baja frecuencia de turnos por la tarde, se pueda relacionar con pérdida crónica del sueño.
Los informes subjetivos a menudo sobrestiman la duración del sueño y las evaluaciones objetivas con polisomnografía en los trabajadores por turnos son escasas. Varias revisiones llegaron a la conclusión de que los períodos de sueño diurno registrados por la polisomnografía (tras turnos nocturnos) eran de sólo alrededor de 5,0-5,5 hs y los períodos de sueño antes de los turnos de la mañana temprano eran de 5,5-6,0 hs.14 20 Es de observar que la duración del sueño reducida para estos dos períodos de sueño implicó menos sueño de etapa 2 y de movimiento rápido de los ojos, mientras que el sueño de ondas lentas no se afectó.14 Parece haber supresión del sueño de ondas lentas sólo cuando se anticipan despertares tempranos, como el caso de las guardias o antes de los turnos de la mañana temprano.15‑22
Los problemas del sueño referidos por los trabajadores por turnos habitualmente se relacionan con somnolencia excesiva durante los períodos de trabajo nocturno o en la mañana temprano cuando el tiempo de recuperación entre los turnos es escaso.4 Cuando los problemas de sueño/vigilia relacionados con los horarios de trabajo se vuelven crónicos (duran un mínimo de tres meses), el trabajador cumple con los criterios para el “trastorno del sueño por el trabajo por turnos” (TSTT), que es un trastorno del ritmo circadiano según la clasificación internacional de los trastornos del sueño.23
Se estima que la prevalencia del TSTT es del 10-23% en los trabajadores por turnos rotativos y en los del turno noche.4 Un estudio longitudinal en enfermeras halló que los casos nuevos de TSSTeran más frecuentes en los que tenían más turnos nocturnos.24 Los estudios transversales muestran que los trabajadores con TSTT refieren más problemas de salud y accidentes relacionados con la somnolencia, aunque estos estudios no permiten conclusiones sobre una relación causa-efecto.4
En resumen, las mediciones sobre el sueño, tanto subjetivas como objetivas, indican que el trabajo nocturno y el de la mañana temprano se asocian con menos horas de sueño y que alrededor del 20-30% de los trabajadores por turnos refieren sueño insuficiente y somnolencia excesiva relacionados con el trabajo nocturno y por la mañana temprano.
► Trabajo por turnos, sueño insuficiente, enfermedad crónica y accidentes laborales
Esta sección resume los conocimientos acerca de cómo el trabajo por turnos afecta la salud y la seguridad.
♦ Enfermedad cardiovascular
La mayor revisión sistemática y metanálisis comprendió 34 estudios de observación que examinaron la asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, en más de dos millones de personas y llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos se asoció con infarto del miocardio y accidente cerebrovascular (ACV) isquémico.25 Los mayores riesgos se relacionaron con los turnos nocturnos.25
Sin embargo, una revisión sistemática anterior determinó que la evidencia era limitada para la existencia de una relación causal entre trabajo por turnos y enfermedad cardíaca.26 A pesar que la mayoría de los estudios (n=14) muestran que existe una asociación entre trabajo por turnos y enfermedad coronaria, no fue posible descartar sesgos relacionados con problemas metodológicos.
♦ Trastornos metabólicos
Dos revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de sobrepeso u obesidad.27 28 Metanálisis y revisiones sistemáticas publicadas en los últimos tres años también llegaron a la conclusión de que el trabajo por turnos aumenta el riesgo de contraer diabetes tipo 2. El primer metanálisis, de 12 estudios de cohortes con 226652 participantes halló un cociente de probabilidades conjunto de 1,12 (intervalo de confianza del 95% 1,06-1,19).29 Un segundo metanálisis basado sobre 10 estudios de cohortes halló un cociente de probabilidades de 1,15 (1,08 – 1,22) tras ajustar para varios factores de confusión.30
♦ Cáncer de mama
En 2007 la International Agency for Research on Cancer (IARC) determinó que el trabajo por turnos con trabajo nocturno y desorganización circadiana probablemente aumenta el riesgo de cáncer de mama.32 Posteriormente se publicaron varias revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tema. Tres revisiones llegaron a la conclusión de que la evidencia de asociación entre el trabajo nocturno y el cáncer de mama era insuficiente o limitada,33‑35mientras que cuatro mostraron que la exposición muy prolongada al trabajo nocturno (>20 años) se asociaba con alto riesgo de cáncer de mama.36‑39
Las revisiones sistemáticas que no hallaron apoyo suficiente para la asociación entre trabajo nocturno y cáncer de mama destacaron debilidades metodológicas y por consiguiente existe el riesgo de que los resultados se puedan explicar por sesgo, azar o factores de confusión.33
♦ Otros trastornos
Se hallaron dos revisiones sobre el trabajo por turnos nocturno y el cáncer de próstata. Una revisión sistemática de 2012 identificó cuatro estudios con resultados variados.41 Un metanálisis publicado en 2015 basado sobre ocho estudios indicó un aumento significativo del riesgo de cáncer de próstata.42 El riesgo relativo fue 1,24 (IC del 95% 1,05 – 1,46), con un 2,8% de aumento del riesgo por cada cinco años de duración del trabajo en el turno noche. Un metanálisis reciente también mostró aumento del riesgo de cáncer colorrectal con el trabajo en el turno noche.43.
♦ Mortalidad
Algunos de los metanálisis recientes sobre el trabajo por turnos y las enfermedades crónicas calcularon los índices de riesgo conjuntos para la mortalidad. Uno no encontró asociación significativa con la mortalidad cardiovascular,. 25 otro mostró un riesgo pequeño significativamente aumentado para la muerte cardiovascular, mientras que el índice de riesgo conjunto fue no significativo para la muerte relacionada con el cáncer y para la muerte por todas las causas.39
♦ Accidentes laborales
Se hallaron dos revisiones sistemáticas sobre accidentes laborales y trabajo por turnos. Los riesgos relativos estaban significativamente aumentados en todos los estudios (1,21 – 1,36), sin diferencia entre el trabajo por turnos rotativos y el trabajo nocturno permanente. Una revisión sistemática del trabajo nocturno y el trabajo por turnos en la industria petrolera en alta mar mostró resultados variados para los accidentes.13 Si bien la búsqueda bibliográfica no halló una revisión sistemática o un metanálisis sobre accidentes durante el traslado al trabajo y el trabajo nocturno, algunos estudios muestran aumento del riesgo para accidentes automovilísticos tras los turnos nocturnos.45 46
♦ Efectos del sueño insuficiente
Se define al sueño insuficiente como cuatro a siete horas de sueño por noche. El sueño insuficiente aumentó el riesgo de enfermedad coronaria, 47 48 ACV,49 50 diabetes tipo 2,30 51 obesidad/aumento de peso,52 53 y accidentes laborales.54 También se asoció con gran riesgo de depresión y mortalidad.55‑57 Por otra parte, una revisión sistemática no halló asociación entre el sueño insuficiente y el aumento de peso,58 y dos metanálisis no hallaron aumento del riesgo de cáncer de mama.38 59
♦ Efectos de la calidad del sueño
Se halló una significativa asociación entre la mala calidad del sueño y lesiones laborales,54 60 enfermedad coronaria,61 diabetes tipo 2,30 51 depresión,62 y hasta cierto grado con mortalidad por todas las causas, así como con mortalidad por enfermedad coronaria.63Algunos metanálisis examinaron síntomas específicos de insomnio y hallaron que las dificultades para dormirse se asociaron con diabetes tipo 2, mortalidad por todas las causas y mortalidad por enfermedad coronaria.51 63
Síntomas como la dificultad para continuar durmiendo y el despertar en la madrugada muestran resultados contradictorios, aunque una revisión sistemática informó gran riesgo de diabetes tipo 2 con las dificultades para mantener el sueño. 51 El sueño no reparador también se asoció con un 17% de aumento de la mortalidad por todas las causas.63
En resumen, existe evidencia moderada, pero no concluyente, sobre el vínculo entre trabajo por turnos y consecuencias adversas para la salud en lo que se refiere a enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cáncer y accidentes laborales. Los resultados también sugieren que los horarios con trabajo nocturno pueden inducir mayores riesgos que los turnos de la mañana y la tarde. Datos similares, relacionados con enfermedades cardiometabólicas y accidentes, se observaron con el sueño insuficiente y el sueño de mala calidad.
♦ Mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud
Es importante conocer mejor los mecanismos que vinculan el trabajo por turnos con resultados adversos para la salud, a fin de modo de poder dar prioridad a la planificación de los horarios, la legislación sobre las horas de trabajo, la pesquisa de biomarcadores y trastornos y las medidas para contrarrestarlos.
Los mecanismos propuestos por varias revisiones recientes 6‑67 son:
- Mecanismos conductuales, tales como alteración de los hábitos alimentarios, estrés psicosocial relacionado con el equilibrio entre el trabajo y la vida privada.
- Mecanismos fisiológicos, como el estrés cardiometabólico.
♦ Mecanismos conductuales
Se cree que el trabajo por turnos altera varias costumbres, entre ellas la exposición a la luz, los hábitos alimentarios, los hábitos de sueño, la actividad física, el tabaquismo y el consumo de alcohol, pero pocas revisiones y metanálisis se ocuparon del tema. Aquellos que trabajan de noche están expuestos a más luz durante la noche y menos luz durante el día, que es cuando duermen. Esto presuntamente disminuiría las concentraciones de melatonina, lo cual aún no está comprobado.69
Dormir durante el día, por lo menos si se duerme en la oscuridad, puede cambiar la fase circadiana.70 Una revisión narrativa reciente informó que el trabajo por turnos se relacionaba con alimentación irregular, alimentación en la fase circadiana inapropiada y peor calidad de los alimentos.71 Aunque el consumo calórico total en el trabajo por turnos parece ser similar o levemente aumentado durante los turnos nocturnos, la evidencia indica que se consumen más hidratos de carbono y menos frutas.71 Parece ser que los trabajadores nocturnos comen varias colaciones pequeñas durante su vigilia, en fases circadianas que no son óptimas para las respuestas posprandiales (es decir, relacionadas con intolerancia a la glucosa y peores perfiles lipídicos en sangre).72
Un metanálisis reciente determinó que trabajar más de 48 horas semanales se vincula prospectivamente con mayor consumo de alcohol en relación con la semana laboral estándar de 35-40 horas.73 Existen algunas indicaciones de que los trabajadores por turnos refieren más tabaquismo 6,74 y realizan menos actividad física.75
♦ Estrés psicosocial
Los problemas con el trabajo por turnos también pueden provenir de la desorganización de los ritmos sociales.77 Trabajar en horarios y días que no encajan bien con los compromisos sociales y familiares del trabajador puede producir conflictos que conduzcan al desequilibrio entre el trabajo y la vida personal. Una revisión sistemática mostró estos efectos, que a su vez se asocian con mala salud subjetiva.77
El estrés laboral psicosocial también se relaciona con enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria.78 El trabajo por turnos se asoció asimismo con la clase socioeconómica baja.74 80 Por consiguiente, en los riesgos para la salud asociados con el trabajo por turnos puede en parte participar un gran estrés psicosocial, tanto laboral como de la vida privada.
♦ Mecanismos fisiológicos
Se postula que varios mecanismos fisiológicos asocian el trabajo por turnos con accidentes y mala salud. Los más reconocidos se mencionan a continuación.
≈ Desorganización circadiana
La mayoría de las hormonas reguladoras tienen fuertes vínculos con los ritmos diurnos. Algunas son mayormente reguladas por el sueño (testosterona, hormona de crecimiento y prolactina), mientras que otras están principalmente bajo influencia circadiana (cortisol y melatonina) o son afectadas por el consumo de alimentos y el ayuno (insulina).81 82Algunas hormonas también están influidas directamente por la luz (melatonina) y otras están coordinadas por el sueño y por el sistema circadiano (tirotropina y en cierto grado cortisol). Estudios experimentales muestran claramente que el horario alterado del sueño, de la alimentación y de la exposición a la luz, típico de los trabajadores por turnos produce una desorganización circadiana aguda de estas hormonas reguladoras.64
≈ Estrés neuroendocrino
Revisiones narrativas determinaron que la alteración del sueño a menudo se relaciona con el aumento leve y temporario de los sistemas de estrés neuroendocrino principales,86 así como al aumento de las respuestas al estrés.65 No se hallaron metanálisis sobre los trabajadores por turnos, pero hay indicios de que éstos sufren aumentos agudos de las hormonas relacionadas con el estrés y de la actividad simpática,6, 65 así como una alteración considerable de los ritmos diurnos de los procesos neuroendocrinos.
≈ Estrés cardiometabólico
Estudios experimentales muestran claramente que la alteración del sueño disminuye la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina y altera el equilibrio energético,64‑88Mientras que una revisión sistemática reciente de 22 estudios prospectivos sobre el trabajo por turnos avaló la disminución de la tolerancia a la glucosa causada por éste,28 un metanálisis de siete estudios de observación no mostró esto.89 El sueño insuficiente y el trabajo por turnos, principalmente cuando se trabaja de noche, facilitan el comer en la fase circadiana inconveniente; comer por la noche se relaciona con aumento de la lipidemia y de la resistencia a la insulina.90
Metanálisis recientes con 24 y 13 estudios92 93 y una revisión sistemática,94 mostraron que el sueño insuficiente se relaciona con mayor prevalencia de hipertensión. Por otra parte, un metanálisis reciente llegó a la conclusión de que la evidencia para una relación entre el trabajo por turnos y la presión arterial, así como la lipidemia, es insuficiente.28
Se prefieren determinaciones de 24 horas a una única medición, ya que los trabajadores por turnos no tienen las mismas caídas tensionales o variaciones diurnas de la coagulación sanguínea cuando duermen durante el día que cuando duermen de noche.6
Hay sólo unos pocos estudios sobre el trabajo por turnos y la función endotelial. Dos grandes estudios de observación mostraron que los trabajadores por turnos tienen aumentado el riesgo de niveles subclínicos de aterosclerosis y que los efectos ya se veían en ellos antes de los 40 años.95 96 En definitiva, el trabajo por turnos y la interrupción del sueño causan estrés metabólico,28 64 y los efectos son peores cuando se asocian con desorganización circadiana.64
≈ Alteración del funcionamiento inmunitario
El único metanálisis encontrado sobre sueño y marcadores inflamatorios incluyó 72 estudios. 7 Los análisis mostraron que la alteración del sueño y su duración insuficiente se relacionaban con aumento de las concentraciones sólo de algunos marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR) y la interleucina 6. Sin embargo, los metanálisis basados sobre estudios experimentales de manipulación del sueño no apoyaron esos datos.
Varios estudios experimentales muestran que el sueño ayuda a la reactividad de los linfocitos T 1 cooperadores y que la pérdida de sueño favorece la reactividad de los linfocitos T 2 cooperadores,97 98 al igual que en otros tipos de estrés. Varios estudios indican que la asociación de desorganización circadiana y privación de sueño aumenta los marcadores inflamatorios.84 101 Algunos estudios comprobaron que los trabajadores por turnos tienen mayores concentraciones de PCR y leucocitos circulantes que los trabajadores diurnos 102 103. Las inflamaciones e infecciones leves son factores de riesgo comprobados de trastornos cardiovasculares y metabólicos y pueden participar en los trastornos de salud asociados con alteraciones del sueño en el trabajo por turnos.
≈ Estrés celular
Estudios experimentales indican que la privación de sueño y el trabajo por turnos se relacionan con estrés celular. Algunos estudios en trabajadores por turnos sugieren aumento del estrés oxidativo, indicado por la alteración del equilibrio de los marcadores prooxidantes y antioxidantes.65 Una revisión narrativa publicada en 2016 determinó que la concentración extracelular de metabolitos, entre ellos el amiloide β y τ, aumenta en el cerebro durante la vigilia y disminuye durante el sueño.106 Las alteraciones del sueño también se relacionan con disminución de la eliminación de estos metabolitos.106 Datos en animales sugieren asimismo que la alteración del sueño reduce la integridad de la barrera hematoencefálica y permite la entrada de más sustancias al cerebro.107 Son necesarios más estudios sobre estos mecanismos de estrés y sería importante determinar si el trabajo por turnos se puede vincular con la causa de enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer.
≈ Deficiencias cognitivas
Las deficiencias cognitivas y la seguridad son dos de las preocupaciones principales que genera el trabajo por turnos.44 108 El funcionamiento cognitivo se deteriora durante los períodos de vigilia prolongada y tras la restricción aguda del sueño.9‑112 Un metanálisis halló que los efectos más importantes son para la atención sostenida para tareas sencillas y hasta cierto grado para la memoria de trabajo, la memoria de corto plazo, la atención sostenida para tareas complejas y la velocidad de procesamiento.8 El sueño también es importante para las funciones de aprendizaje y la memoria asociativa.113 Un metanálisis de 18 estudios de personas mayores de 55 años halló que el sueño insuficiente re relacionaba con funcionamiento cognitivo global lento.9 Un metanálisis de 24 estudios que compararon personas con insomnio con otras con sueño normal determinó que aquellos con insomnio tenían más dificultades con la memoria episódica, la resolución de problemas y la memoria de trabajo, pero no sufrían deficiencias de otros procesos cognitivos.114
Una consecuencia fundamental del sueño insuficiente son las dificultades para despertarse y la variabilidad de la atención, especialmente para las tareas monótonas.39 115 Con mayor grado de privación de sueño, el rendimiento se vuelve muy inestable y fluctúa de niveles normales a errores graves.116 117
Cuando aumenta la necesidad de dormir se pueden interrumpir las funciones en zonas neurales específicas, así como la conectividad entre las zonas corticales, lo que produce la pérdida de funciones específicas o afecta gran número de funciones y conductas.
En una revisión sistemática reciente de 13 estudios, nueve determinaron que el trabajo por turnos conduce a peor rendimiento y a cometer errores.108 Otra revisión sistemática halló que el horario de trabajo prolongado y errático en médicos jóvenes eran causa de peor rendimiento122 .Estas horas de trabajo excesivas también aumentan el riesgo de accidentes vehiculares en el regreso tras horarios prolongados.45
Desde la perspectiva de la seguridad, los mayores factores de riesgo son los largos períodos de vigilia, los horarios nocturnos y el regreso a la casa, así como las semanas laborales con horas de trabajo excesivas.127
► Diferencias individuales en la resiliencia al trabajo por turnos
El trabajo por turnos no afecta a todas las personas por igual.66 La constitución genética es un importante factor que indica porqué algunas personas son más vulnerables al trabajo por turnos y al sueño insuficiente que otras. Polimorfismos en genes asociados con los procesos homeostáticos y los ritmos circadianos también se relacionan con estas diferencias individuales.72‑131 El gen PER3, por ejemplo, se relaciona con múltiples variables fenotípicas asociadas con la calidad del sueño, el horario del mismo y la vulnerabilidad al sueño insuficiente.131 132 Se halló repetidamente que las personas con el polimorfismo de PER3 largo (PER3−/5) prefieren la mañana y los trabajadores nocturnos con este polimorfismo están más cansados y tienden a tener fases circadianas más temprano, lo que indica la falta de adaptación al trabajo nocturno.72 132
Estos datos indican que los fenotipos más aptos para tolerar el trabajo por turnos son los tipos más resilientes a la pérdida de sueño por la mañana 132 133y aquellos con capacidad para dormir en diferentes momentos del día.66
Aunque los conocimientos sobre aspectos que pueden contribuir a la adaptación al trabajo por turnos en el corto plazo están aumentando, no se sabe lo suficiente sobre las características del trabajo por turnos que disminuyen o aumentan el riesgo de contraer enfermedadesa través de períodos más prolongados. Existen grandes diferencias individuales en la vulnerabilidad al trabajo por turnos. La evidencia actual indica que las personas que no pueden conciliar el sueño durante el día, dormir siestas o adaptar su fase circadiana a los cambios de turnos, así como los que son sensibles al sueño insuficiente, deben tener cuidado con el trabajo por turnos.
♦ Estudios intervencionistas
Una revisión sistemática publicada en 2014 identificó 44 estudios que examinaron intervenciones organizativas e individuales para mejorar el sueño y la salud relacionada con el trabajo nocturno.134 Las intervenciones organizativas se ocupaban de las características de los sistemas por turnos. Las estrategias individuales se centraron en la exposición controlada a la luz (durante el turno noche), medidas conductuales paliativas (como actividad física y educación para la salud) y medidas farmacológicas paliativas (como melatonina e hipnóticos134). La única intervención organizativa que tendió a mostrar efectos positivos sobre el sueño fue la rotación de los turnos (es decir, mañana-tarde-noche); sin embargo, sólo tres de seis estudios mostraron mejoría significativa. La exposición a la luz intensa durante los turnos nocturnos combinada con anteojos que bloqueaban la luz durante el tiempo libre pareció favorecer la adaptación al trabajo por turnos, lo que a su vez tuvo efectos favorables sobre el sueño.134 No obstante, los datos fueron contradictorios. Aunque la luz puede mejorar el estado de alerta y la adaptación en los turnos nocturnos, también podría causar desorganización circadiana y aumentar el riesgo de cáncer.83
Las intervenciones conductuales y farmacológicas mostraron efectos poco uniformes sobre los indicadores de salud en los trabajadores por turnos.134 Una revisión sistemática publicada en 2014 halló evidencia de baja calidad para la melatonina como medida paliativa contra los problemas de sueño tras un turno nocturno.135 No se llegó a ninguna conclusión sobre la eficacia de los hipnóticos. 135 Aunque no hay evidencia sólida sobre el efecto de la cafeína para mitigar el sueño durante los turnos nocturnos, 135 una revisión sistemática de estudios de trabajo por turnos simulado indicó que la cafeína podría ser eficaz para mejorar la vigilia en los trabajadores por turnos.112
Como ya se mencionó, una revisión sistemática halló que el tiempo de recuperación corto (<11 asoci="" con="" del="" entre="" hs="" los="" m="" o.="" perturbaciones="" s="" se="" sue="" sup="" turnos="">17 Dos revisiones sistemáticas.77 137 Debido a la falta de buena metodología, no se logró determinar si ciertos aspectos del trabajo por turnos se asociaban con problemas de salud. 137 Aún así se llegó a la conclusión de que un cambio de la rotación hacia adelante en lugar de hacia atrás y de la rotación lenta a la rápida mejoraba levemente los índices de salud subjetiva.77
La siesta programada se emplea con frecuencia para aliviar el cansancio intenso durante el trabajo nocturno y los turnos de trabajo prolongados. Si bien una revisión sistemática reciente no avaló el valor de siestas breves durante el turno noche,138 sólo uno de los estudios fue aleatorizado controlado.
Estudios recientes indican que los trastornos del sueño, como la apnea del sueño, son frecuentes entre quienes trabajan por turnos. 139 140 Es factible que estos trastornos aumenten el riesgo de mala salud y de accidentes laborales en el trabajo por turnos. Aunque existen pocos datos, es probable que la pesquisa y el tratamiento de los trastornos del sueño sean útiles para mejorar la seguridad y la salud de los trabajadores por turnos.
En general, los estudios intervencionistas para mitigar los efectos adversos sobre la salud del trabajo por turnos fueron de escasa calidad. La falta de estudios aleatorizados controlados limita la posibilidad de sacar conclusiones basadas sobre la eficacia de las intervenciones. El mejor método para mejorar el sueño parece ser el empleo de turnos rotativos hacia adelante y permitir un mínimo de por lo menos 11 horas de recuperación entre los turnos.
► Conclusiones
Esta revisión destaca las asociaciones entre trabajo por turnos y trabajo nocturno y accidentes y lesiones laborales, menor rendimiento o en el trabajo, obesidad y aumento de peso, diabetes tipo 2, enfermedad coronaria, ACV y cáncer de mama, de próstata y colorrectal. Sin embargo, las revisiones sistemáticas y los metanálisis también muestran contradicciones entre los estudios o bien el número de estudios es pequeño. Muchos de los estudios son sesgados debido a la baja calidad de la evaluación de la exposición, lo que puede haber causado la clasificación equivocada de la exposición al trabajo por turnos y al trabajo nocturno. Por lo tanto se carece de evidencia suficiente para determinar que el trabajo por turnos sea un factor causal de enfermedad crónica.6
Las relaciones entre trabajo por turnos y enfermedades crónicas se corresponden con los datos de metanálisis y revisiones sistemáticas de estudios sobre el sueño insuficiente, lo que avala la suposición de que el sueño quizás sea un mecanismo que genere resultados adversos para la salud entre los trabajadores por turnos. Además, la revisión de los posibles mecanismos muestra apoyo experimental para la privación del sueño y la mala calidad del mismo como causantes de estrés cardiometabólico y deficiencia cognitiva. Estos son probablemente factores subyacentes del aumento del riesgo de accidentes, obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria observados en el trabajo por turnos.
No obstante, hay apoyo epidemiológico insuficiente para el estrés cardiometabólico y las deficiencias cognitivas en el campo de los estudios del trabajo por turnos y no se ha podido determinar un vínculo causal entre el trabajo por turnos, las perturbaciones del sueño y los riesgos para la salud. Las revisiones sistemáticas en la programación de los turnos y las estrategias individuales para mitigar los problemas de sueño y vigilia y los riesgos para la salud asociados con el trabajo por turnos mostraron resultados contradictorios, que limitaron la posibilidad de sacar conclusiones sobre su eficacia. El mejor método para mejorar el sueño en los trabajos por turnos es tener un sistema de turnos rotativos hacia adelante (día-tarde-noche) y evitar los períodos de recuperación demasiado cortos (<11 br="" hs="">
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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